نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود يزيغ عن أهدافه المجتمعية و التضامنية وأصبح نظاما ينتج الفقر

أزمور أنفو 24 المتابعة:  علي لوتفي

عندما يقرر رئيس الحكومة رفع رجليه عن دعم القطاع الصحي و على أبواب انتهاء المدة الزمنية لتحقيق الأهداف الإنمائية بحلول عام 2015

نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود يزيغ عن أهدافه المجتمعية و التضامنية وأصبح نظاما ينتج الفقر

تحويل الاعتمادات  المالية المرصودة لنظام المساعدة الطبية في إطار صندوق التماسك الاجتماعي لسنوات  2012 و 2013 و 2014 إلى وجهة أخرى ووزارة المالية تعرقل مشروع الراميد

خصص المغرب  في العشرية الأخيرة مكانة هامة  ومتميزة لقضايامحاربة  الفقر و الهشاشة  والإقصاء الاجتماعي وقد حضي الموضوع بأولوية في السياسات العمومية رسمت له  الدولة أهدافا وإستراتيجية ورصدت له تمويلا عموميا تمت ترجمتها من خلال مشروع المبادرة الوطنية للتنمية البشرية الهادف إلى التخفيف  من حدة الفقر و الحد من الاستبعاد الاجتماعي وتشجيع الأنشطة المدرة للدخل القار والمتيحة لفرص الشغل و الاستجابة للحاجيات الضرورية للأشخاص في وضعية صعبة.

   كما رسمت الحكومات المتعاقبة  سياسات صريحة على المستوى النظري  للحد من ظاهرة الفقر في اتجاه تحقيق العدالة الاجتماعية وتقليص الفجوة بين الأغنياء والفقراء والاستفادة الجماعية من تمرات النمو والتوزيع العادل  للخيرات وللثروة الوطنية وذلك من خلال دعم القدرة الشرائية للفقراء والمعوزين عبر صندوق المقاصة و ضمان تامين صحي مجاني للفقراء عبر نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود وتوفير تعليم عمومي مجاني للجميع .

   وفي هذا السياق التزم المغرب أمام المنتظم الدولي بتحقيق أهداف الألفية للتنمية  بحلول سنة 2015، وخاصة تلك المتعلقة بمحاربة الفقر وتوفير التعليم للجميع والتقليص من الوفيات و من  الأمراض  المعدية كالسل والملاريا والسيدا والحفاظ على البيئة ..

  ولتحقيق هذه الأهداف ، بلورت الحكومات المتعاقبة منذ سنة 2000 مخططات وبرامج  تمتد إلى سنة 2015  تهدف إلى تسريع وتيرة الخفض من وفيات الأمهات والمواليد الجدد والأطفال دون سن الخامسة بالجهات ذات الأولوية  والوقاية من الأمراض المعدية وعلاج المصابين بها وفضلا عن إلغاء الفقر المدقع وتخفيض نسبة المواطنين الذين يعيشون بأقل من دولار أميركي يومياً إلى النصف.  بجانب تحقيق تعميم التعليم الابتدائي. وتكريس المساواة بين الجنسين وتمكين المرأة من حقوقها كاملة .لقد حددت الحكومات استراتيجيات وبرامج ومخططات تم تقديمها أمام نواب الأمة وتمت المصادقة عليها من أجل التنفيذ والتفعيل والإنجاز،  وبلغة الأرقام تقرر تحقيق هدف خفض وفيّات الأطفال دون خمس سنوات بمعدّل الثلثين. أي تقليص معدل وفيات الأطفال إلى 23 وفاة لكل 1000 ولادة حية، وتقليص معدل وفيات المواليد الجدد من 19 إلى 12 وفاة لكل 1000 ولادة حية، أي ما يعادل انخفاض بنسبة 35 في المائة. وتحسين صحّة الأمهات وخفض وفيّات النساء عند الولادة بمعدل ثلاثة أرباع أي خفض معدل وفيات الأمهات إلى 50 وفاة لكل 100 ألف ولادة حية، علاوة علىمكافحة مرض السل ونقص المناعة/الإيدز، والملاريا، وغيرها من الأمراض بإيقافها والحد من انتشارها وتعميم الوصول لعلاجها  بحلول عام 2015 .إضافة إلى تأمين الولوج إلى الأدوية الأساسية بكلفة مقبولة ونشر مبادئ الاستدامة البيئية، ورعاية التنوّع البيولوجي، وخفض نسبة الأشخاص من دون مياه شرب آمنة إلى النصف و التركيز على سياسة القرب، بهدف تحسين صحة الأمهات داخل المناطق الحضرية وخاصة بالمناطق القروية وتقليص الفوارق في الولوج إلى الخدمات الصحية الاستعجالية  للنساء الحوامل والرضع بتوسيع العرض الصحي .

      فمن خلال قراءتنا وتحليلنا لأهم المعطيات والمؤشرات المتوفرة ولتقارير المؤسسات الدولية والمنظمات غير الحكومية المغربية التي تقوم بتقييم السياسات العمومية الوطنية وعلى رأسها الوسيط من أجل الديمقراطية وحقوق الإنسان التي تتوفر على تقارير ودراسات علمية مهمة في مجال تقييم السياسات العمومية الوطنية.  بوقوفنا على عدد من المؤشرات وتحليلها  والنقط التي حصل عليها المغرب في ترتيب سلم التنمية البشرية في السنوات الثلاثة الأخيرة والعوامل المسببة لهدا الترتيب، وبالمقارنة مع أهداف الألفية، يتضح أن جيوب الفقر والمرض ما فتئت تتنامى وتتفشى في المجتمع المغربي مما يجعلنا نصطدم بأرقام مخيفة ومخجلة بحيث لازال حوالي 15% من السكان  المغاربة يعيشون تحت عتبة الفقر، 60% منهم بالعالم القروي  وهوامش المدن و 30 في المائة من سكان المغرب مهددون بدخول خانة الفقر بسبب استمرار ارتفاع معدلات البطالة  وتدني القدرة الشرائية  وانتشار الأمراض المزمنة . وحسب نفس المصادر فإن نسبة السكان الذين يعيشون تحت عتبة الفقر قد انتقل من 6.6 بالمائة إلى 11.7 بالمائة في المناطق القروية تحديدا. والمعدل الإجمالي للفقر على المستوى الوطني قد انتقل هو الآخر من 13,6 بالمائة إلى 22.1 بالمائة وذلك وفقا لنتائج البحث الوطني حول استهلاك ونفقات الأسر المغربية. نفس المعطيات تبناها تقرير للبنك الدولي بحيث أن ربع سكان المغرب، أي ما يعادل 8.5ملايين نسمة أي ما يمثل 28 في المائة من مجموع الساكنة  يعانون من الفقر المتعدد الأبعاد والذي يتضمن التعليم و الصحة ومستوى المعيشة، منها  4.5  ملايين شخص في وضعية هشة  ونحوْ أربعةِ ملايين شخص تحت خط الفقر، وهي  الفئة المستهدفة بنظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود أو ما يسمى بالراميد. باعتماد نتائج خريطة الفقر بالمغرب لسنة 2004 المنجزة من طرف  المندوبية السامية للتخطيط .

      وبناء على عدة معطيات إحصائية  ووبائية وعلى وتطورات الوضع الاقتصادي والاجتماعي والبيئي بالمغرب والاختلالات التي تعرفها المنظومتين التعليمية  والصحية والتدهور البيئي يتضح أن هناك  تراجعاً حاداً  على مستوى تحقيق بعض الأهداف ما بين سنوات 2012 و 2014  أبرزها الحد من الفقر وفيات الأمهات والأطفال دون سن الخامسة  وانتشار أمراض السل ومرض فقدان المناعة المكتسبة،وهي أهداف حساسة لازالت بعيدة التحقيق خاصة  أمام استمرار أزمة النمو الاقتصادي والاجتماعي والتضخم وغلاء المعيشة بفعل ارتفاع أسعار المواد الغذائية الأساسية والخدمات الاجتماعية من ماء وكهرباء ونقل وسكن  فضلا عن الارتفاع المتواصل لمعدلات البطالة في أوساط الشباب والأسر الفقيرة هذا اضافة الى حالة التردي والتراجع المقلق الذي عرفتها الخدمات الصحية العمومية نتيجة ضعف الموارد المالية وإغلاق أبواب عدد من المؤسسات الصحية بسبب قلة الموارد البشرية من أطباء وممرضات وقابلات مما أدى الى تراجع العرض الصحي العمومي لصالح مصحات القطاع الخاص بجانب ارتفاع أسعار الأدوية والمستلزمات الطبية الجراحية بشكل كبير رغم الحديث عن التخفيض الطفيف الذي عرفته بعض الأدوية التي لا تمثل إلا نسبة قليلة جدا من حجم الأدوية المتداولة في السوق الوطنية والتي تتجاوز 6000 دواء . هذا فضلا عن تعتر و فشل نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود في تحقيق أهدافه في تغطية النفقات الصحية لصالح الفقراء والمعوزين .

   وفي هدا الاطار تؤكد أغلب المؤشرات المتعلقة بالمحددات الاجتماعية للصحة بالمغرب على وجود فوارق واسعة في التغطية والتامين عن المرض واستمرار الفوارق المجالية بين المدن والبوادي والمناطق النائية حيث تفتقد هذه الأخيرة للبنيات الصحية الأساسية تضطر ساكنتها بسبب هدا النقص والفراغ  المشي أو ركوب الدواب مسافات تتراوح ما بين  10 إلى 30 كلم للوصول إلى أقرب وحدة صحية  وهي الحالة المؤلمة التي نشاهدها اليوم في بعض المناطق النائية حين يتم نقل  وحمل المرأة الحامل  او مسن مريض على نعش إلى أقرب وحدة صحية مشيا على الأقدام من أجل الإسعاف و الإنقاذ. وهذه كلها معطيات تفند كل حديث عن خفض نسبة الوفيات في صفوف النساء الحوامل.

    ومن العوامل الأخرى التي تؤثر سلبا على الصحة وتدفع إلى عتبة الفقر هي أن نصف سكان المغرب  يوجدون اليوم بلا أي غطاء تأميني صحي أو اجتماعي وهي الوضعية الشاذة التي تعاني منها فئة المستقلين و المهن الحرة والطلبة و الشباب المعطل بعد بلوغهم السن 21 سنة و26 في حالة متابعة الدراسة .

 كما تعاني فئة  من العمال المغاربة العائدين بشكل نهائي من الخارج من غياب أية تغطية صحية. أما آباء وأمهات المؤمنين الذين لا يستفيدون من أية تغطية فلا زالوا ينتظرون أن تفعل الحكومة  المادة 5  من قانون مدونة التغطية الصحية  التي تنص صراحة على أنه يمكن ﻟﻠﻤﺆﻣﻦ أن ﻳﻄﻠﺐ لأبويه  في حالة عدم توفرهم على تامين صحي الاستفادة من نظام التأمين الاجباري الأساسي عن المرض ﺍﻟﺬﻱﻳﻨﺘﻤﻲ ﺇﻟﻴﻪ … . لقد أصبح هدا الموضوع مجالا للمتاجرة السياسية رغم التنصيص عليها في القانون  وظل لعدم جدية الحكومة مجرد شعارات ووعود لم تنتهي كما هو الشأن بالنسبة للتامين الصحي للمستقلين ودوي المهن الحرة وسائقي الشاحنات وسيارات الأجرة الصغيرة والكبيرة والمسنين والعجزة الذين يفتقدون لأي تأمين صحي.

  فخلافا للأهداف المنتظرة من نظام التامين الإجباري عن المرض ونظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود من تحسين للمؤشرات الصحية وفي تغطية النفقات الصحية والتقليص من تحمل الأسر المغربية للنفقات الصحية الإجمالية  تظل مصادر التمويل العمومي للصحة والعلاج ضعيفة جدا  و تظل تتقل  على عكس ذلك كاهل الأسر المغربيةبحيث تظل هذه الأخيرة تتحمل عبئ النفقات الصحية وتؤديها من ميزانيتها الخاصة بنسبة  تفوق 54 في المائة من النفقات الإجمالية .في حين ان الميزانية السنوية المرصودة لقطاع الصحة لم تتجاوز نسبة 4.5 في المائة من الميزانية العامة للدولة ولا تمثل إلا نسبة 1.43 بالمائة من الناتج الداخلي الخام  و لا تنفق إلا في حدود 27 في المائة من النفقات العامة الإجمالية للصحة .

      أما على مستوى تمويل نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود  فقد عرف منذ سنته الأولى  اختلالات و تعثرات  كبيرة وتجميدا للنفقات المبرمجة له والتي لم يتم تحويلها  إلى يومنا الى المستشفيات العمومية رغم مصادقة البرلمان المغربي على الغلاف المالي المرصود للنظام في إطار ما يسمى صندوق دعم التماسك الاجتماعي .

        فحسب المعطيات الإحصائية الصادرة عن وزارة الصحة المغربية والوكالة الوطنية للتامين الصحي فإن الموارد المالية المخصصة له  من طرف الدولة  والغلاف المالي  المرصود  للنظام لمدة سنتين  على التوالي 2012 و2013 والتي تم إدراجها ضمن نفقات صندوق التماسك الاجتماعي من طرف الحكومة والبرلمان لم يصل منها ولا درهم واحد للمستشفيات العمومية خارج الميزانية السنوية للوزارة  والتي عرفت بدورها ارتباكا كبيرا في تدبير نفقات الأدوية  بسبب ما راكمته من اختلالات كبرى في إطار ما سمي بقضية  اللقاحات .وهي القضية التي كانت وراء إخراج مرسوم يتنافى والقانون 65.00 المتعلق بتدبير مالية نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود المخول  بقوة القانون للوكالة الوطنية للتامين الصحي حسب المادة 60 و الماة 127 من القانون وبالتالي فتح المجال للتصرف دون موجب قانون في هذه النفقات الخاصة  بالتغطية الصحية للفقراء .

   فمن بين الإكراهات والعراقيل الكبرى التي تم رصدها والمتعلقة بتدبير الموارد المالية  المرصودة لنظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود هي وجود مرسوم يتنافى ومقتضيات  القانون رقم 00-65 الذي أسند مهمة تدبير الموارد  المالية المرصودة للنظام للوكالة الوطنية للتامين الصحي في إطار صندوق خاص يتم تدبيره من طرف الوكالة في مجلس إداري مستقل تحت إشراف رئيس الحكومة وضرورة تحويل كل المساهمات الخاصة بالنظام من مساهمات الدولة  75 في المائة في إطار صندوق دعم التماسك الاجتماعي ومساهمات الجماعات الترابية 6 في المائة و مساهمات الأشخاص الموجودين في وضعية الهشاشة 40 درهم عن كل شخص مؤهل في حدود 600 درهم لكل أسرة ,التي تحول جميعها إلى الحساب الخاص بصندوق النظام وليس للصيدلية المركزية كما يتم اليوم ويقع الخلط وعدم الشفافية  والتدبير السيئ لنفقات النظام  فضلا عن المشاكل الكبرى التي تعيشها وستعيشها المستشفيات العمومية مستقبلا  بسبب هذه العراقيل والاختلالات .

       فعدم رصد أي اعتمادات إضافية من صندوق دعم التماسك الاجتماعي لنظام المساعدة الطبية، إضافة إلى أن الاعتمادات المالية المرصودة لحساب الصيدلية المركزية خلال سنة 2014، سجلت انخفاضا ملحوظا بالمقارنة مع سنوات 2011، 2012 و 2013. علاوة على أن الاعتمادات المخصصة لاقتناء الأدوية لم تعرف الزيادة التي كانت مرتقبة تماشيا مع انطلاق تعميم نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود. فإن استمرارية وديمومة تأمين صحة الفقراء والمعوزين أصبحت مهددة بشكل كبير ونحن في بداية الطريق.

وتجدر الإشارة إلى أن الموارد المخصصة  لصندوق دعم التماسك الاجتماعي إلى غاية 31 دجنبر 2013 تقدر بحوالي 3,55 مليار درهم.وإلى حدود اليوم لم يتم رصد الاعتمادات المالية لتغطية تكاليف نظام المساعدة الطبية في إطار صندوق دعم التماسك الاجتماعي،إلا نسبة ضئيلة جدا وبمنطق الجرعات

  وفي سنة 2014 لم تتوصل الوزارة سوى بمبلغ مليار و145 مليون درهم تم التأشير عليها من مصالح وزارة الاقتصاد و المالية في حين تم تحويل وصرف اعتمادات إضافية خارج قانون المالية، قدرت بــــــــــ 300 مليون درهم خلال سنة 2009 و 570 مليون درهم خلال سنة 2011.

    كما يتم الحديث اليوم عن رفع هذا المبلغ في مشروع ميزانية 2015 إلى 4 مليار درهم في إطار صندوق التماسك الاجتماعي لكن دون تحديد الآليات القانونية لصرف وتحويل النسبة المخصصة لنظام الراميد ومساطر تحويل  الغلاف المرصود للوكالة الوطنية للتامين الصحي وفق المادة 60 من القانون السلف الدكر المتعلق بالتغطية الصحية الأساسية .

     وحسب نفس التقرير الرسمي فإن مساهمات الجماعات المحلية لم تتجاوز مبلغ 40 مليون درهم تمثل فقط 13 في المائة من المبالغ المحددة للمساهمة في تمويل النظام. وهذا ما يفيد أن أغلب الجماعات الترابية لا تبرمج حصتها ومساهمتها السنوية المحددة في 6 في المائة وتحويلها لحساب الوكالة الوطنية للتامين الصحي. بحيث أن  مساهمات الجماعات الترابية التي يتعين  تحويلها قانونا للوكالة الوطنية للتامين الصحي لا يتم إلا بصفة جزئية للحساب الخاص بالصيدلية المركزية، وذلك  لنفس الإكراهات التنظيمية حيث أن هذه المبالغ المحولة  لا تمثل سوى  37 في المائة  من القيمة العامة التي قدرت ب 370 مليون درهم خلال سنة   2013،.ومن جانب آخر بلغت  مساهمات الأشخاص الموجودين في وضعية الهشاشة  إلى حدود نهاية دجنبر 2013 مبلغ 56 مليون درهم  أي ما يمتل  حوالي 40 في المائة من المبلغ الواجب استخلاصه. .  كما ان الوكالة الوطنية للتامين الصحي تتوفر اليوم على   6 مليار درهم  من مساهمات  بعض الجماعات الترابية والأشخاص في وضعية هشاشة    ولا قرته لها على تحويلها للمستشفيات العمومية التي تعاني منذ سنة 2012 من ضائقة مالية كبيرة بسبب  المعادلة القانونية  التي خلقها المرسوم السلف الذكر الذي تم انزاله لتمرير صفقة اللقاحات ّ.

     إن الحكومة أصبحت تدين الآن بحوالي 3 مليار درهم للمستشفيات المنخرطة في هذا النظام. وقد تسببت في عدم قدرتها على سداد ديونها للشركات التي تتعامل معها و في توقف هذه المستشفيات عن تقديم العلاج للمرضى  الوافدين عليها أو المحالين عليها من المؤسسات الصحية الوقائية الحضرية والقروية منذ سنة 2012 إلى اليوم بعد الإعلان عن الانطلاقة الرسمية للنظام والعمل ببطاقة الراميد والإلغاء النهائي للتعامل بشهادة الاحتياج .

   إن الوضعية الناجمة عن عدم تمويل المستشفيات العمومية وعدم توصلها بمستحقاتها لتغطية نفقات علاج حاملي بطاقة الراميد وضعف الميزانية السنوية  والمداخيل بحكم أن أزيد من 90 في المائة من المنخرطين في صناديق التامين عن المرض يفضلون التوجه للمصحات الخاصة بسبب تدني مستوى وجودة الخدمات الصحية المقدمة وبالتالي حرمان المستشفيات العمومية من مداخيل مهمة تساعدها على تغطية النفقات الباهظة التي تتطلبها العمليات والخدمات الصحية علاوة على أجور المستخدمين فالمستشفيات لا تستطيع القيام بأي شيء إذا لم تحصل على أموالها ولا يمكنها أن تتحمل تبعات ما سيترتب عن هذا الخصاص المهول في الموارد لوحدها. فهي لن تستطيع توفير العلاج ولا الدواء لهؤلاء المرضى ولا يمكن لمهنيي الصحة مواجهة طالبي العلاج بالحضور فقط في غياب وسائل العمل.

وانطلاقا من هّذه الوضعية المزرية التي تعاني منها المستشفيات العمومية  يتبين ان حامل بطاقة الراميد يتحمل  لوحده نفقات العلاج ومن جيبه  وما يترتب عن ذلك من أثار ومخلفات سلبية منها  -عدم متابعة العلاج – ألمضاعفات – المرض المزمن – الوفاة . ونعتقد أنه إذا استمر الوضع على ما هو عليه فإن المستشفيات العمومية ستعرف عجزا مزمنا وستصبح مهددة بالإفلاس والإغلاق.

إن يقارب 70 بالمائة من المرضى يجابهون المصاريف الكارثية للصحة والتي يمكن أن تتسبب في تفقيرهم، بينهم من يتمتعون بتامين صحي لدى صناديق التامين الإجباري عن المرض. فأكثر من 54% من الإنفاق الكلي على الرعاية والخدمات الصحية هو إنفاق ذاتي مصدره من جيوب الأفراد والأسر المغربية و تدفع بطريقة مباشرة من قبل المواطن.

   فبسبب هذه التحمل الثقيل على الدخول الضعيفة أصلا لشريحة واسعة من المواطنين، وإما لغياب العدالة الصحية وعدم الإنصاف في المجال الصحي وضعف الخدمات الصحية المقدمة من طرف وزارة الصحة العمومية فإن  20 في المائة من المواطنين الفقراء ودوي الدخل المحدود يضطرون لبيع ممتلكاتهم من أجل العلاج ولشراء الأدوية .ناهيك على أن هذا الوضع لا يستثني حتى أولائك الذين يتمتعون بالتأمين على المرض بسب الرسوم الإضافية التي يؤديها المنخرط في نظام التأمين الإجباري عن المرض والتي تتمثل في رسم 20 في المائة من كل فاتورة العلاج أو التشخيص في غياب تأمين تكميلي  فضلا عن إن نسبة استرداد مصاريف الأدوية لا تتعدى 47 في المائة . وهي مصاريف صحية ثقيلة تؤدي للفقر والعوز خاصة أمام أمراض مزمنة ومكلفة أو عمليات جراحية تتطلب أموالا باهظة كالتي تفرضها مصحات القطاع الخاص، وهو ما يفسر اليوم  أن 30 في بالمائة من المواطنين لم يقوموا بزيارة الطبيب لسبب مادي فقط. وأغلبهم لم  تعد له القدرة على أداء تكلفة العلاج أو شراء أدوية التي لازالت تعتبر أغلى من دول صناعية أو دول الجوار  مما يجعلهم يتخلون نهائيا عن العلاج أو التوجه نحو الطب التقليدي أو التداوي بالأعشاب أو حتى الارتماء بين أحضان الدجالين والمشعوذين في حالة الأمراض النفسية والعقلية  أو بعض الحالات كالعقم وأمراض جلدية …..

   عدم التأثير الإيجابي على المحددات الاجتماعية للصحة خاصة منها ضعف التغطية الصحية الحقيقية والشاملة لجميع المواطنين وخاصة منهم الطبقات الفقيرة والمتوسطة وضعف العرض الصحي العمومي أدت إلى تفشي الأمراض المعدية والمزمنة وارتفاع مهول في معدلاتها كمرض السل والتهاب الكبد الفيروسي والتهاب السحايا والأمراض المنقولة جنسيا والسيدا وأمراض السرطان وأمراض القلب  والشرايين …. أما على مستوى الحد من الأمراض المعدية والفتاكة فإنه بالرغم من التقدم الملحوظ الذي أُحرز في مجال محاربة والكشف وعلاج أمراض السرطان  من خلال  بناء وتجهيز  العديد من المنشآت الصحية الخاصة  بجانب الاهتمام بإنشاء مراكز تشخيصية متقدمة في عدد من المدن من أجل الكشف المبكر لسرطان الثدي والرحم وتوفير أدوية للمحتاجين  من طرف مؤسسة للا سلمى لمحاربة داء السرطان بجانب الاهتمام  والاعتناء بأسرهم  أثناء  فترات العلاج  ومن خلال تكثيف برامج الوقاية والتوعية الصحية. فإن عدد كبيرا من الأمراض المزمنةوالمكلفة تظل سببا رئيسيا في تفاقم ظاهرة الفقر وسط المرضى المصابين بها،  كمرضى  القصور الكلوي وأمراض القلب والشرايين الذين يجدون صعوبة كبيرة في ولوج العلاج المجاني. مما يدفع بعدد كبير من هؤلاء المصابين إلى بيع ممتلكاتهم من أجل العلاج وهو ما سيؤثر مستقبلا على وضعهم المادي والمعيشي، وأن ما يقارب 3.3 بالمائة من المغاربة يعانون من مرض السكري، وما يقارب 5.4 بالمائة يعانون من ارتفاع الضغط الدموي. إضافة إلى التزايد المضطرد للحالات الجديدةلمرضى داء القصور الكلوي والكبد الفيروسي والسرطان. فالمعطيات الحالية والمتوفرة في التقارير الدولية البنك الدولي والمنظمة العالمية للصحة تؤكد على أن المغرب لا زال  يفتقر بشكل أساسي للتغطية الصحية الشاملة، بالإضافة إلى النقص في الموارد المالية والبشرية فالقطاع الصحي يعرف اختلالات كبرى تتعلق بالفساد وسوء التسيير والتدبير وهي أمراض مرتبطة ببيئة إدارية وتدبيرية متخلفة تتسم بالمحاباة و المحسوبية وغياب لأية رؤية مستقبلية واقعية وقابلة للتنفيذ مع ضعف في الوسائل المالية و المادية والطبية والبشرية الملائمة للعمل ولتقديم خدمات ذات الجودة المطلوبة. وهو ما أدى الى تراجع مستوى العرض وتدني  مستوى وحجم وجودة الخدمات الصحية  مما أدى إلى انتشار الأمراض وعودة ظهور أمراض معدية خطيرة وقاتلة وشديدة التنقل والاستشراء في عدد من المدن والقرى  وخاصة في صفوف الطبقات الفقيرة والمعوزة كداء السل، والتهاب السحايا، والأمراض المنقولة جنسيا ما زالت تشكل عبئا صحيا، أضف إلى كل هذا بعض الأمراض الفتاكة و العابرة للحدود و التي تتطلب استعدادات استباقية ويقظة  تعبئ لها الدولة إمكانيات مادية وبشرية هامة.   

فضعف تمويل المنظومة الصحية وسوء التدبير وعدم إحداث تغييرات وتحسينات على مستوى المحددات الاجتماعية للصحة تفسر حالة المغرب في استمرار وجود نقط سوداء في منظومته الصحية والمتمثلة أساسا في ارتفاع نسبة وفيات الأمهات الحوامل والأطفال دون سن الخامسة وبنسب مرتفعة جدا مقارنة مع دول مجاورة أو ذات نفس المستوى الاقتصادي في الوقت الذي  تنخفض هذه النسبة إلى 8 في إسبانيا و6 في البرتغال لكل 100 ألف ولادة، ولا تتجاوز  69 في تونس و84 في مصر لكل 100 ألف ولادة  . وذلك راجع بالأساس إلى ما تمت الإشارة إليه من النواقص التي لازالت تعاني منها المنظومة الصحية الوطنية من ضعف للتغطية الصحية والتامين الصحي وصعوبة الولوج إلى الخدمات الصحية وقلة العرض الصحي وغلاء الأدوية والمستلزمات الطبية. فأزيد من ثلث النساء في الوسط القروي، لا يستفدن من الاستشارات الطبية قبل الولادة وحوالي نصف الولادات تتم في المنزل، ورغم أن نسبة كبيرة “93 في المائة” من نساء المدن يلدن بالمرافق الصحية فإنه يلاحظ ارتفاع نسبة الوفيات بالمستشفيات العمومية بسبب عدم قدرة هذه الأخيرة على التكفل بمضاعفات الحمل والولادة نظرا لقلة الإمكانيات البشرية والمادية وعدم متابعة الاستشارات الطبية خلال فترة الحمل، كما أن أزيد من نصف النساء الأكثر فقرا لا يمكنهن تتبع حالتهن الصحية أثناء الحمل، وحوالي الثلثين منهن يضطررن إلى الولادة بمنازلهن، وعلاوة على الفقر، يؤثر مستوى تعليم النساء بدوره على الولوج إلى الخدمات الطبية خلال فترة الحمل وأثناء الولادة في المرافق الصحية، فإذا كان معظم النساء ممن حصلن على تعليم ثانوي يلجن إلى المستشفيات من أجل التتبع والولادة، فإن35 في المائة من النساء غير المتعلمات مستمرات في الولادة في منازلهن. كما تعتبر ضعف البنيات الصحية عامل من العوامل المحددة لارتفاع الوفيات حيث أبانت نتائج استطلاع قامت به وزارة الصحة أن حوالي 7 في المائة فقط من البنيات الصحية تستجيب إلى المعايير المعتمدة دوليا، كما أن نسبة وفيات الرضع بدورها تظل مرتفعة، إذ تصل إلى 30 وفاة في كل ألف ولادة،  واستمرار التباين في نسب وفيات الرضع بين الوسطين الحضري والقروي والمستوى الاقتصادي أما وفيات الأطفال دون سن الخامسة  فلا زالت  تقدر بنسبة 41 في الألف. علما أن معدل الوفيات يرتفع 3 إلى 4 مرات أكثر بين الفقراء ويزيد معدَّل وفيات الأطفال في الأحياء الشعبية الفقيرة وهوامش المدن مرتين ونصف المرة عن معدّله في المناطق الحضرية. كما أن الطفل الذي يولَد من أم أمية ترتفع احتمالات وفاته إلى نسبة 10% بينما لا تتعدّى احتمالات وفاة الطفل المولود لأم حصلت على التعليم الثانوي على الأقل 0.4 % (أقل من نصف في المائة).

      فإذا كانت المبادرة الوطنية للتنمية البشرية قد حققت نسبة من الأهداف المسطرة لها فيما يتعلق خلق أنشطة مدرة للدخل رغم  ما صاحبها من اختلالات على مستوى شفافية ونجاعة التدبير المالي في عدد من الجهات فإن نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود الذي يعتبر أحد أهم الخدمات الاجتماعية والصحية التضامنية  التي أقرها التشريع المغربي من خلال  القانون رقم 65-00 بمثابة مدونة التغطية الصحية وبموجبه تلتزم الدولة بتغطية التكاليف الصحية وتقديم  كل الخدمات الصحية التي تدخل في سلة العلاجات مجانا لفائدة جميع الفئات المعوزة أو الدين هم في وضعية هشاشة ابتداء من الاستشارات الطبية والفحوصات البسيطة إلى عمليات زرع الأعضاء،  ودون تمييز،فأنه أخلف الموعد وعرف تعثرات كبيرة كان لها الأثر البالغ على استفادة الفقراء والمعوزين من الخدمات الصحية المطلوبة كانت الدولة وإلى عهد قريب تتحمل فاتورة علاج الفقراء والفئات الاجتماعية  المعوزة والتي ليس لها تأمين صحي باعتبارها حقوقا للجميع وواجبا على الدولة والمجتمع حمايتها و القيام بها. و وجب  على الحكومة القيام بكل الإجراءات لتوفير كل المستلزمات والخدمات  الطبية والعلاجية مجانا، من دون أي نوع من الحواجز. وقد تم التعبير عن هذه الإرادة السياسية للدولة والتزامها بضمان التغطية الصحية للفقراء والمعوزين والفئات في وضعية هشاشة من خلال الرسالة الملكية الموجهة للمشاركين في المناظرة الوطنية الثانية للصحة أيام 1، 2 و 3 يوليوز 2013 بمراكش، حيث طالب فيها جلالته من الحكومة الاهتمام باستفادة المعوزين من التغطية الصحية،  وضرورة  التفعيل الأمثل لنظام المساعدة الطبية، وتجاوزه لكافة المعيقات، وتطويره وتبسيط مساطره، ضمانا للاستفادة الواسعة للفئات المعوزة من المواطنين.

       ونحن على مشارف نهاية السنة الثالثة من دخول نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود إلى حيز التنفيذ و بعد سنة ونصف من مناظرة مراكش حول مشروع ميثاق وطني للصحة يتبين وبشهادة المسؤولين أنفسهم ومختلف التقارير الصادرة عنهم  وعن هيئات المجتمع المدني المهتمة  فإن نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود ظل ولا يزال يعرف تعثرات كبيرة وبنيوية تمس أحيانا فلسفة وجوهر وأهداف المشروع في توفير العلاج المجاني للفئات الفقيرة والمعوزة. وتفسر هذه التعثرات بتراجع الحكومة عن عدد من الخدمات  الصحية وعجزها عن الاستمرار في تغطيتها  بسبب عجز الميزانية، وغياب التمويل أدى إلى عدم المساواة بين المواطنين في ولوج العلاج والحصول الفقراء على خدمات بأقل  جودة في المستشفيات العمومية.

 لقد أصبح في منتهى الصعوبة ولوج الفقراء إلى الخدمات الصحية بسب الضعف والخصاصة الذي تعاني منه المستشفيات العمومية في مختلف المجالات في الثلاثة سنوات الأخيرة  ( ضعف الموارد المالية، غياب الأدوية،  تعطل وتقادم التجهيزات، قلة مواد المختبرات و قلة الموارد البشرية، خاصة بالمناطق النائية وتراجع العرض الصحي الذي يؤثر سلبا على الولوج إلى الخدمات الصحية، فضلا عن استمرار وضعية التوزيع الجغرافي غير العادل الذي  يمنع من الولوج إلى الخدمات الصحية في المناطق الفقيرة  غياب الموارد اللازمة لتيسير ولوج المناطق الفقيرة أو المهمشة وقد أقرت الحكومة بعدة معوقات عند تقييمها لنظام المساعدة الطبية من بينها مشاكل في صعوبة الحصول على الرعاية المطلوبة وعدم التوازن في توزيع الخدمات الصحية والنقص الملحوظ في الأدوية والأجهزة الطبية و تعقيد مسالك العلاجات المفروضة على حامل البطاقة.  ومن المشاكل الصحية المزمنة صعوبة الولوج إلى العلاجات، إذ لا يتوفر المغرب إلا على سرير واحد لكل ألف نسمة، ولا تبلغ نسبة الاستشفاء سوى 4.7 %، مقابل 14 % في تونس، في حين تبلغ كلفة الولوج إلى الأدوية 400 درهما لكل مواطن، ولا يتوفر المغرب سوى على طبيب واحد لكل 1700 نسمة، وممرض لكل 1000 نسمة لكن الحكومة لم تقم بما تمليه عليها مسؤولياتها في معالجة الاختلال والنواقص وظل الفقراء والمهشمون في المجتمع يؤدون فاتورة العلاج والدواء، فضلا على السياسة الاجتماعية المتبعة تضع قضية العدالة في توزيع الدخل والاستفادة من الثروات ومكافحة الفقر والهشاشة لم تكن قط في جدول أولويات عمل الحكومة ولا يعتمد على تمكين المواطنين في الحصول عى فرص العمل  وكسب العيش بكرامة وبصورة دائمة تتضمن الحد الأدنى من حياة كريمة وبعيدة عن الفقر المدقع .

وإذا كانت ظاهرة الفقر صعبة ومعقدة ولها أبعاد متعددة ومتنوعة : اقتصادية، سياسية و اجتماعية و ثقافية وبيئية وصحية، فالصحة مرتبطة بالفقر،  وهي في نفس الوقت عامل مهم للقضاء عليه. كما أن التمايز الاجتماعي واللا مساواة وانعدام العدالة هي من الأسباب الأساسية  في ارتفاع معدلات الفقر و تفشي مظاهر الإقصاء الاجتماعي أحيانا، الذي ينعكس سلبا على التماسك الاجتماعي  وتنامي الشعور باللا مساواة و تحطيم الذات عند الفئات المحرومة.

لكل ذلك وجب إعادة النظر في السياسات الاجتماعية المتبعة وإعطاء الأهمية والاهتمام الكامل للفئات المعوزة والفقيرة.  الاهتمام بمحاربة الفقر وتحقيق أهداف الألفية وتنفيذ قرارات  المبادرة الوطنية للتنمية البشرية و بتخفيف عبء العلاج و جعله مجانيا بالمستشفيات  

      هذا يستدعي  من الحكومة بناء نظام صحي وطني  متكامل يشتمل على جميع المحاور من الرعاية الصحية الأولية وتطبيق نظام طبيب الأسرة لتحقيق العدالة  الصحية المجالية في جميع العمالات والأقاليم والجهات  بجانب تنفيذ خطة لتكوين أطباء وممرضين متخصصين في الوقاية والصحة العامة في العالم القروي والمدن الصغيرة و تطوير العلوم الصحية والطبية والتمريضية وفي مجال تدبير المستشفيات العامة والخاصة و الشراكة بين الحكومة والمجتمع المدني، على كافة المستويات، محليا وإقليميا و وطنيا ودوليا، للحد من التباينات في مجال الصحة بأقصى سرعة وأكبر قدر ممكن من الفعالية؛ علاوة على توفير خدمات الرعاية الصحية كتوفير الوقاية والعلاج والرعاية والدعم الصحي للنساء والأطفال متى وأينما تكون هناك حاجة لذلك وإزالة الحواجز القانونية والتنظيمية التي تعيق تطبيق نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود.

            ولتجاوز هذه الاختلالات وضمان توفير خدمات صحية عادلة ومفتوحة لجميع  الفئات  دون أي تمييز ولا استثناء، تستند على مفهوم دمقرطة الصحة باعتبارها حق من حقوق الإنسان و تجسيدا لقيم التضامن المجتمعي و التكافل الإنساني  كما  نص على ذلك  دستور المملكة  لسنة 2011 الذي كرس مسؤولية الدولة في هذا المجال،حيث أكد على الحق الأساسي في الحياة )الفصل 20  ( و الحق فيالسلامة (الفصل 21   (والسلامة الجسدية و المعنوية للأشخاص)الفصل 22 (، و الذي يحمل الدولة والمؤسسات العمومية والجماعات الترابية، مسؤولية تعبئة كل الوسائل المتاحة لتيسير أسباب استفادة المواطنين والمواطنات، على قدم المساواة، من الحق في العلاج والعناية الصحية والحماية الاجتماعية والتغطية الصحية، والتضامن التعاضدي أو المنظم من لدن الدولة (الفصل 31) و توفير الحماية القانونية للأسرة)الفصل 32 (، ومنح السلطات العمومية اتخاذ التدابير الملائمة لمساعدة الشباب على الاندماج في الحياة النشيطة ) الفصل 33 (، ومعالجة الهشاشة والوقاية منها )الفصل 34).

 * الاسراع  تغيير المرسوم المتعلق بالتدبير المالي للنظام لملاءمته مع القانون،  65 .00  المتعلق بمدونة التغطية الصحية الاساسية  وتطبيق المواد 60 و127 من القانون  حتى تتمكن الوكالة الوطنية للتامين الصحي من   تدبير جميع الموارد المالية المتعلقة بالنظام، طبقا لقواعد الحكامة، وفي إطار تعاقدات مع المستشفيات الجامعية، أو المستشفيات العمومية المدبرة بطريقة مستقلة سيكما

       * استخلاص جميع الديون المترتبة على الدولة والجماعات المحلية لصالح صندوق نظام المساعدة الطبية بالوكالة الوطنية للتامين الصحي توقيف تعامل وزارة المالية مع حياة الفقراء وصحتهم بمنطق الحسابات الماكرو مالية المتجاوزة

  عقد مجلس اداري خاص بنظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود يرأسه  رئيس الحكومة للمصادقة على نفقات الصندوق واليات التعاقد مع المستشفيات العمومية في اقرب الآجال

*العمل على تقوية دور الوكالة الوطنية للتامين الصحي في تأطير المنظومة  و الحكامة في تدبير الموارد المالية لنظام الراميد وفي خلق العلاقات والتعاون مع المهنيين في إطار اتفاقيات تضمن حقوق المرضى والمهنيين وتسعى الى الحفاظ على تأمين ديمومة النظام و تمويله و تطوير و تبسيط مساطره  ودالك من خلال إحداث  صندوق خاص لتدبير الموارد المالية لصندوق نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود  في اطار الوكالة الوطنية للتامين الصحي بمجلس اداري مستقل تحت اشراف رئيس الحكومة

   *مراجعة خريطة الفقر بالمغرب وملائمتها مع المتغيرات الاجتماعية والديمغرافية والمجالية  وإعادة النظر في معايير تحديد الفئة المستهدفة من النظام في اتجاه المرونة من اجل توسيع قاعدة المستفيدين من نظام المساعدة الطبية لدوي الدخل المحدود وفق معايير جديدة  موضوعية تأخذ بعين الاعتبار المستوى المعيشي للسكان وقدرتهم علةى تغطية تكاليف المرض والخدمات الصحية

    *إعادة النظر في إشكالية المسالك من اجل تسهيل الولوج وتحسين خدمات الوقاية والعلاج والرعاية الصحية بالمستشفيات العمومية ومراقبة المصحات وإخضاعها لمراقبة بجودة وأسعار وتعريفة الخدمات الصحية

• ·   . معالجة النقص الحاصل في الموارد البشرية للصحة ودعم الاستراتيجيات الوطنية للإبقاء على الموارد البشرية  المتخصصة؛
• ·   نشر المعرفة: توفير معلومات موثوقة ودقيقة بشأن الرعاية الصحية، وتشجيع ممارسة  السلوكيات الصحية للنساء والأطفال والمراهقين والشباب الكبار

    * العمل على توسيع قاعدة المستفيدين من التغطية الصحية الأساسية لتشمل الفئات الغير المؤمنة، والعمل على جمع الأنظمة وتوحيدها مع اعتماد آليات للتمويل والتدبير موحدة ومتجانسة

    * التقليص مجددا من من أسعار الأدوية والمستلزمات الطبية التي تظل مرتفعة جدا رغم التخفيضات الأخيرة ومصادرة أي دواء غير مطابق للمواصفات العلمية والعلاجية في الوقت المناسب حتى لا يترك مضاعفات جانبية لدى المرضى المستهلكين

     *ضمان حقوق المرضى في المراكز الصحية، واعتماد المواثيق الأخلاقية، وتشكيل لجان أخلاقية مستقلة، وتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية على الممارسات الأخلاقية، ومراعاة الفوارق بين الجنسين؛ وزيادة الممارسات الأخلاقية والمعايير المهنية للرعاية الصحية

       * ان التغطية الصحية الأساسية تضمن توفير خدمات  صحية عادلة ومفتوحة لجميع  الفئات  دون أي تمييز ولا استثناء وتستند على مفهوم دمقرطة الصحة باعتبارها حق من حقوق الإنسان و تجسيدا لقيم التضامن المجتمعي و التكافل الإنساني  كما  نص على ذلك  دستور المملكة  لسنة 2011 الذي كرس مسؤولية الدولة في هذا المجال،حيث أكد على الحق الأساسي في الحياة )الفصل 20  ( و الحق فيالسلامة (الفصل 21   (والسلامة الجسدية و المعنوية للأشخاص)الفصل 22  (، و الذي يحمل الدولة والمؤسسات العمومية والجماعات الترابية، مسؤولية تعبئة كل الوسائل المتاحة لتيسير أسباب استفادة المواطنين والمواطنات، على قدم المساواة، من الحق في العلاج والعناية الصحية والحماية الاجتماعية والتغطية الصحية، والتضامن التعاضدي أو المنظم من لدن الدولة (الفصل 31) و توفير الحماية القانونية للأسرة)الفصل 32 (، ومنح السلطات العم

المصدر : https://azemmourinfo24.com/?p=11610